Schadeaangifte motorvoertuigen
Ook wij werken met cookies! Klik hier .
Uw aangifte is pas verzonden als u in een scherm komt waarin de verzending bevestigd wordt.
Onvolledig of niet correct ingevulde velden worden aangeduid naast het invulveld.
Verplichte velden worden aangeduid met een *
Vergeet bij een ongeval met een tegenpartij niet om een Europees aanrijdingsformulier mee op te sturen.

Schadedatum *:
v
Polisnummer Belfius *:
Kmstand :
Plaats schade
Straat :
Huisnummer :
Postcode *:
Gemeente *:
Land *:
Oorzaak en omstandigheden van het ongeval
Selecteer de aard van de geleden schade *:
v
Geef een gedetailleerde beschrijving van de omstandigheden van het schadegeval (wie,wat en hoe) *

Is er een tegenpartij betrokken? *
Vergeet niet om Europees aanrijdingsformulier in te scannen en mee door te sturen! Op het laatste tabblad kan u dit linken aan deze aangifte.

Aansprakelijkheid
Wie is er voor u aansprakelijk voor het ongeval? *
Waarom *:
Proces verbaal
Werd er een procesverbaal opgemaakt? *
PVnr:
Heeft de bestuurder van uw voertuig een bloedproef of een andere alcohol- of drugstest ondergaan? *
Gelieve ons de resultaten van adem en/of bloedanalyse op te sturen.

Verschilt het voertuig van dat in de polis? *
Reden *:
v
Merk en type *:
Plaatnummer *:
Is het voertuig buiten gebruik? *
Zijn er gewonden? *
Zijn de gegevens van de gewonden gekend? *
De gewonden
Acties 
Naam * 
Voornaam * 
Straat 
Huisnr 
Busnr 
Land 
Postcode * 
Gemeente * 
Telefoonnummer 
Aard letsel * 
Gelieve op bewaren te klikken alvorens verder te gaan. 
New
Druk hier om partijen toe te voegen

Materiële schade
Is er andere materiële schade dan aan voertuigen vermeld op het aanrijdingsformulier? *
Is er schade aan de vervoerde beroepsgoederen? *
Naam en adres van de schadelijders (indien beschikbaar)
Is de bestuurder verschillend van de verzekeringsnemer? *
Acties 
Naam * 
Voornaam * 
Emailadres 
Geboortedatum * 
Zelfde adres als de verzekeringsnemer? 
Straat * 
Huisnr * 
Busnr 
Postcode * 
Gemeente * 
Gelieve op bewaren te klikken alvorens verder te gaan. 
New
Druk hier om partijen toe te voegen

Tegenpartij
Zijn de gegevens van de tegenpartij gekend? *
Acties 
Naam * 
Voornaam * 
Straat * 
Huisnr * 
Busnr 
Postcode * 
Gemeente * 
Telefoonnr 
Gsmnr 
Maatschappij 
Polisnummer 
Rekeningnr 
Voertuig 
Nrplaat 
  
Gelieve op bewaren te klikken alvorens verder te gaan. 
New
Druk hier om partijen toe te voegen

Getuigen
Zijn er getuigen? *
Zijn de gegevens van de getuigen gekend? *
Acties 
Naam * 
Voornaam * 
Straat * 
Huisnr * 
Busnr 
Postcode * 
Gemeente * 
Telefoonnr 
Gsmnummer 
Emailadres 
  
Gelieve op bewaren te klikken alvorens verder te gaan. 
New
Druk hier om partijen toe te voegen


De hersteller
Staat de wagen bij de hersteller?
Kent u de gegevens van de hersteller?

Inlichtingen BTW
Heeft de eigenaar recht om B.T.W. af te trekken met betrekking tot het beschadigde goed? *
Zo ja, Hoeveel?
%
Gegevens van de verzekeringsnemer
Naam *:
Voornaam *:
Straat *:
Huisnummer :
Busnummer :
Postcode *:
Gemeente *:
Telefoonnummer:
Gsmnummer:
Rekeningnummer (IBAN) *:
Emailadres *:
Wilt u de communicatie in de toekomst via email ontvangen? *
Opmerkingen:


Bijlagen : toevoegen (enkel .txt,.doc,.docx, .zip, .jpg, .jpeg,.bmp, .pdf, .xls, .xlsx, .png)
Clear selectionBrowse...Verwijderen
Toevoegen


Verzenden schadeaangifte
Volgende
Vorige