Hebt u gegevens over de aansprakelijke derde?
Indien ja, selecteer de hoedanigheid van de aansprakelijke derde (*)
Naam(*):
Voornaam (*):
Straat *:
Huisnummer *:
Postcode *:
Gemeente *:
Land *:
Verzekeringsmaatschappij Brand:
Polisnummer:
Verzekeringsmaatschappij Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid:
Polisnummer:
Plaatnummer derde (in geval van aanraking/aanrijding door motorrijtuig):
Gegevens makelaar
Zijn er getuigen?
Zijn de gegevens van de getuigen gekend? *